川航事件調查報告:英雄機長劉傳健高空缺氧駕機近20分鐘

發布時間:2020-06-03 09:40   來源:華西都市報  

  川航“5·14”事件調查報告公布。這份長達131頁的調查報告不僅披露了事件原因,還首次披露了事件全過程及“英雄機長”劉傳健應對事件的更多細節。

  報告顯示,川航“5·14”事件原因是當事飛機右風擋封嚴(氣象封嚴或封嚴硅膠)可能破損,不能承受駕駛艙內外壓差從機身爆裂脫落。機長劉傳健在事件發生后,在高空缺氧環境中還飛行了19分54秒。

  首次披露事件全程:頭等艙靠枕在雅安找到

  調查報告首次披露了“5·14”事件完整事發經過。中國民航局認為,川航“5·14”事件構成一起運輸航空嚴重征候。

  2018年5月14日,四川航空股份有限公司空中客車A319-133/ B-6419 號機執行重慶至拉薩3U8633航班,機上旅客119人,機組9人。飛機在航路飛行中,駕駛艙右風擋爆裂脫落,飛機失壓,旅客氧氣面罩脫落,機組宣布最高等級緊急狀態(Mayday),飛機備降成都。該事件造成一人輕傷、一人輕微傷,飛機駕駛艙、發動機、外部蒙皮不同程度損傷。

  2018年5月14日當天6點27分,飛機從重慶江北機場起飛,機長劉傳健擔任責任機長,右座副駕駛為徐瑞辰。

  7點7分5秒,飛機座艙高度6272英尺時,飛機艙音記錄器中出現“嘭”的一聲悶響,機組發現右風擋玻璃出現放射網狀裂紋,機組事后描述為“非常碎非?;?,全都裂了”。

  7點7分10秒,艙音記錄器中第二次出現“嘭”的一聲,機長劉傳健隨即表示“我操作”。

  7點7分45秒,飛機風擋玻璃在6256英尺爆裂,艙音記錄器中出現連續噪音,飛機自動駕駛斷開。機長人工操縱飛機,開始下降高度。飛機下降過程中,多次出現報警信息,機組同地面的聯系也中斷,飛行區域管制通過多種手段持續呼叫機組,但均未收到回應。

  7點19分,3U8633機組兩次在頻率中宣布遇險信號MAYDAY,區管均予以回應,飛機地面恢復聯系,飛機繼續向成都機場飛行,準備備降。

  7點41分,劉傳健駕駛3U8633航班在成都雙流機場02R跑道落地,飛機部分輪胎爆胎。

  ……

  5月14日事件發生后,中國民航局隨即介入調查。調查組對B-6419號機檢查發現,駕駛艙右風擋缺失,飛行控制組件向右上方翹起,駕駛室艙內部分組件缺失,副駕駛徐瑞辰的耳機和空勤登機證丟失,機長的電子飛行手冊丟失,頭等艙隔簾、頭等艙靠枕等丟失。檢查起落架區域,右側3、4號主輪易熔塞熔化,輪胎泄壓,胎皮完好。

  報告顯示,2019年7月26日,雅安市寶興縣當地居民在一座海拔4273米的高山上,找到了丟失的飛機組件,同時被發現的還有頭等艙靠枕。

  披露“英雄機長”處理細節:高空缺氧飛行近20分鐘

  調查報告中披露了更多“英雄機長”劉傳健應對此次事件的細節。

  飛機右風擋第一次出現裂紋后,副駕駛立即在電子飛行手冊上查找相關資料,左座機長劉傳健立即用手進行了觸摸并判斷為內側出現裂紋,第一時間申請下降高度、備降成都。機組在得到管制指令后,機長立即執行下降程序。在下降過程中,副駕駛查找相關程序時右風擋脫落,座艙爆炸性失壓,機組轉為處置座艙失壓。

  風擋脫落導致出現爆炸性座艙失壓,副駕駛瞬間被強大的外泄氣流帶離座位,此時右座側桿出現向前,同時自動駕駛儀斷開,飛機姿態瞬間急劇變化,機長立即人工操縱飛機。

  機長劉傳健曾試圖用右手取出氧氣面罩,但由于左手操縱側桿,氧氣面罩位于身體左后側,且飛機抖動劇烈,主要精力用于控制狀態,使用右手未能成功取出氧氣面罩。從風擋爆裂脫落至飛機落地,機長劉傳健未佩戴氧氣面罩。其暴露在座艙高度10000英尺以上高空缺氧環境的時間為19分54秒。

  調查報告顯示,第二機長梁鵬進入駕駛艙后,通過拍肩的方式示意副駕駛識別應答機。在發現機長沒有佩戴氧氣面罩后,立即進行了提醒;機長劉傳健通過第二機長了解到了客艙情況正常的信息。在下降過程中使用手持話筒向空管發出了“MAYDAY”“客艙失壓”等關鍵遇險信息以及機組意圖;第二機長通過拍肩等方式與機長和副駕駛之間進行交流,相互鼓勵,第二機長不時為機長和副駕駛揉搓肩膀和手臂,以緩解寒冷帶來的不適,“事件處置過程中,機組表現出了較強的駕駛艙管理能力。”

  2018年5月14日至5月15日,劉傳健、梁鵬、徐瑞辰3名飛行機組成員在成都市第一人民醫院進行了電測聽檢查,機長和副駕駛的聽力有下降,第二機長未見明顯異常。副駕駛在醫院檢查后診斷為“高頻輕度感音神經性耳聾(高空氣壓傷)”。落地以后,機組3人陸續出現了頭暈、頭脹、頭皮發麻、肌肉酸痛等癥狀,第二機長右前臂皮下出現兩顆紅色斑點,這些可能是高空減壓病的癥狀。機組3人經過20余次高壓氧艙治療,癥狀明顯改善,恢復良好。

  事件原因調查結論:飛機右風擋封嚴可能破損

  民航局調查組對于風擋玻璃爆裂進行了結論,本次事件的最大可能原因是:B-6419號機右風擋封嚴(氣象封嚴或封嚴硅膠)可能破損,風擋內部存在空腔,外部水汽滲入并存留于風擋底部邊緣。電源導線被長期浸泡后絕緣性降低,在風擋左下部拐角處出現潮濕環境下的持續電弧放電。電弧產生的局部高溫導致雙層結構玻璃破裂。風擋不能承受駕駛艙內外壓差從機身爆裂脫落。

  調查顯示,B-6419號機的右風擋為空中客車公司原裝件,制造和安裝方面無異常記錄,無異常維護記錄,無異常維護歷史,當天沒有故障保留,飛行前檢查期間沒有損壞報告。調查組排除因維護不當而導致風擋玻璃破裂的可能性。

  事件報告向飛機制造商空中客車公司提出了安全建議,包括建議空客基于川航“5·14”事件和歷史類似事件建立失效模式,評估并改進風擋設計、選材和制造工藝,防止水汽侵入和存留在電加溫系統,降低電弧產生的可能性,避免雙層結構玻璃破裂;研究在風擋加溫系統中增加對電弧的探測和防護功能、建議空中客車公司督促風擋制造商加強風擋生產質量控制,確保風擋制造持續符合設計標準和制造工藝規范等。

  編輯:李奕璇

  統籌:徐倩

  編審:干江沄

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